收藏！妇产科手术解剖图谱之血管解剖
很实用哦！
作者 | 陈功立 重庆西南医院妇产科
来源 | 陈功立医生
在常规妇科手术中，血管损伤总是能让外科手术大夫肾上腺素爆发，神经紧绷。血管损伤是需要快速紧急处理的。因此，熟悉血管及其相关解剖至关重要。
腹主动脉、下腔静脉、肾静脉：
腹主动脉及下腔静脉是人体中非常粗大的血管，损伤会导致大量出血，严重会危及生命。所以在手术中要格外注意。一般来说，动脉壁较厚，弹性好，不易损伤，而静脉壁薄，附壁的滋养支较多，容易在分离过程中出现损伤，而且在腹腔镜下，下腔静脉的跃动幅度远大于动脉，所以在清扫淋巴结过程中，尽量避免撕扯和留出足够的空间在静脉和超声刀动力臂之间。
左肾静脉横跨腹主动脉，在卵巢癌及子宫内膜癌手术中，可能需要清扫到肾静脉水平，因为位置偏高，且妇科医生在上腹部操作的经验欠缺，所以在清扫过程中必须格外小心谨慎。
十二指肠
在清扫肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结的时候，不得不提十二指肠。因为腹腔镜气腹的压力、十二指肠本身的解剖特点以及诸多如辅助化疗后腹膜化等因素的影响，有可能在打开腹主动脉血管鞘的时候把他当成腹膜，而导致损伤。损伤后的命运是悲摧的。各种强大的消化液会折磨病人，同时医生也是痛不欲生。预后欠佳。望慎之又慎！！！
乳糜池
乳糜池大约在腰1,2层面，收纳左右腰干和肠干的淋巴汇入乳糜池后注入胸导管。损伤后，术后会出现大量的乳糜样腹腔引流液。
肠系膜下动脉
肠系膜下动脉有三个分支：结肠左动脉，乙状结肠动脉和直肠上动脉。清扫肠系膜下动脉附近淋巴结需注意避免损伤左侧输尿管、腰动静脉和上腹下丛神经。注意避免损伤肠系膜下动脉，如果损伤，靠直肠中动脉侧枝循环供应乙状结肠和直肠是比较弱的，因为直肠中动脉向上血供的肠管长度约5-7cm，直肠和乙状结肠仅有一部分边缘动脉血管弓吻合。如果损伤肠系膜下动脉，虽然无严重并发症，但可能影响乙状结肠血供。
卵巢静脉
右侧卵巢静脉，避免暴力撕扯，卵巢动脉一般位于包膜后，不易损伤。
髂总动静脉
当妇科医生从腹主动脉做到这里的时候，心中忐忑之情大减。但是仍然不能掉以轻心，左侧仍然需要注意腰动静脉。当我们的注意力全在血管上的时候，千万不要忽略双侧的输尿管，如果血管安好，却发现清亮液体如涓涓细流，那主刀医生估计也是心有戚戚焉。同时上腹下丛的神经也从血管分叉处路过，请尽量予以保留。
髂外髂内血管
这块的解剖想必大家都非常熟悉了，在此不作赘述，但是需要注意避免损伤髂内外静脉的分叉。在这里静脉的损伤容易被忽略，所以建议减低气腹压力、调整体位或压迫近心端使静脉充盈，检查有无静脉损伤。以前闭孔神经以下的区域被称为狼窝，但是随着腔镜技术的发展，这里的血管虽然很多，而且变异很大，但仍然是可以一探究竟的。对于狼窝内的血管损伤，小的分支可以电凝，但是对于大的静脉依然主张缝合和结扎。
旋髂深静脉
副闭孔静脉，也称旋髂后静脉，不是每个人都有的，能看见的尽量予以保留。有时我们可以看到旋髂深动脉从髂外动脉发出。旋髂深静脉容易被损伤，如损伤在远静脉端，可以电凝，如果在靠近髂外静脉的地方，建议缝扎。
髂内动脉分支
这里可以看见髂内动脉前干的主要分支：膀胱上动脉，子宫动脉，阴道动脉和阴部内动脉。
膀胱上动脉
臀上动静脉
臀上动脉是髂内动脉后干的分支，而臀上静脉往往在这里有两个分支，而腰骶干就在其下方，在这里我们可以看到，在比较高的位置，闭孔神经和腰骶干是比较近的，靠近椎体方向往深层向下解剖，我们可以看到臀部最深的肌肉，梨状肌，起于S2-4，穿坐骨大孔，终止于大转子后侧的肌肉，下一次课件中会有梨状肌的解剖，包括梨状肌下孔、上孔的结构。而臀上动静脉就是出梨状肌上孔的血管。
闭孔动静脉
闭孔动静脉均来自髂内动静脉。
输尿管血供
输尿管是个神奇的器官，是人缘最好的器官，他一路走过，都和周围的组织发生关系，我指的是血供关系，然而却有三支比较大的血供，分别位于输尿管跨骶髂关节处，子宫动脉输尿管营养支，和骶韧带外侧一支。不得不提子宫浅静脉，这支血管有人是没有的，多数人位于子宫动脉下方，少数人位于子宫动脉外侧与子宫动脉并行。
膀胱血管及宫旁血管
这里的变异太大，我们可以看到数量从1-5不等的分支，血管也非常的粗大，这就是为什么做宫颈癌手术宫旁容易出血不容易止血的原因，如果此处出血，电凝往往不能凑效，缝扎效果会更理想。
解剖变异
从髂外开始，解剖变异可能就开始越来越大。所以，外科医生从来都不寂寞，无处不充满着惊喜，也无处不充满着深坑。
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